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isg-entzündung, sacroileitis

Kategorie: Knochen-Gelenke » Expertenrat Gelenkbeschwerden/Rheuma | Expertenfrage

21.09.2006 | 05:30 Uhr

hallo,
ich habe seit längerem (knapp 2 monate) starke schmerzen im rechten isg und kann deshalb kaum laufen.
nachdem die blutwerte beim orthopäden entzündungszeichen zeigten (crp erhöht) war nun auch leider das knochenszintigramm eindeutig: es liegt eine entzündung im isg vor (sacroileitis), außerdem auch etwas im rechten hüftgelenk!
der orthopäde will mich nun zu einem kollegen schicken, der rheumatologisch arbeitet... was für ursachen kann denn eine entzündung im isg haben?
was kann man da denn jetzt machen? leider kann ich keine entzündungshemmenden medikamente, die auf den magen gehen nehmen, da ich magengeschwüre habe. zur zeit nehme ich valoron tabletten, die helfen aber auch nur mäßig.
wie soll ich mich denn mit der entzündung verhalten, eher bewegung oder schonung?
ich nehme aus anderen gründen schon täglich prednisolon und soll jetzt einen cortisonstoß mit hoher dosis über eine woche machen (nicht wegen des isg), kann das auch bei der sacroileitis helfen?
ich bin ein wenig durcheinander nach der szintigrafie, ich kam mir die letzten wochen schon wie ein hypochonder vor, weil sich keiner meine starken schmerzen erklären konnte....
viele grüße,
lise

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22.09.2006, 11:14 Uhr
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Hallo Lise,

die wahrscheinlichste Ursache einer Sakroiliitis ist eine zugrunde liegende Spondyloarthritis. Um diese Diagnose zu sichern, ist die Vorstellung beim Rheumatologen absolut sinnvoll, auch zur Therapieeinleitung. Die Szintigraphie ist allerdings nicht die beste Methode zur Sicherung einer Sakroiliitis. Wenn das Röntgenbild der Sakroilikalgelenke unauffällig oder nicht eindeutig ist, ist eine Kernspintomographie (MRT) die beste Methode um akute oder abegelaufene Entzündungen darzustellen und auch anatomisch zuzuordnen, letzteres kann die Szintigraphie nur sehr grob. Auch müßte der Rheumatologe klären, was mit der Hüfte los ist, ob Sie dort auch eine Entzündung haben, irgendein anderes Problem oder ob die Hüfte gar nicht betroffen ist.

Bewegen Sie sich am besten gerade soviel, wie Ihnen gut tut. In der Regel bessern sich die Schmerzen bei SpA-Patienten mit Sakroiliitis durch Bewegung/Sport und verschlechter sich eher im Ruhezustand. Manche Patienten werden sogar schmerzfrei, solange sie sich ausreichend bewegen. Wenn unter der Bewegung sich nach einiger Zeit die Beschwerden wieder verschlimmern, sollten Sie dann eher eine Pause machen. Sollte es sich tatsächlich um eine Spondyloarthritis handeln, sind die nicht-steroidalen Antirheumatika schon zu allererst die besten Medikamente. Bei Magenproblemen sollten Sie auf jeden Fall mehrere solcher Medikamente ausprobieren, da diese Medikamente bei jedem unterschiedlich wirken, aber auch unterschiedlich Nebenwirkungen verursachen. Außerdem können Sie das NSAR mit einem Magenschutzmedikament kombinieren, was die Verträglichkeit oft steigert.
Es ist durchaus möglich, dass der Kortison-Stoß (Sie hatten nicht erwähnt, warum Sie Kortison erhalten) auch die Sakroiliitis verbessert, warten Sie den Effekt ab. Als Langzeittherapie wird Kortison bei der Sakroiliitis aber in der Regel nicht eingesetzt.

Wichtig wäre als nächstes eine diagnostische Abklärung und Einschätzung zusammen mit dem Rheumatologen.

Viele Grüße
M. Rudwaleit

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22.09.2006, 12:03 Uhr
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hallo herr rudwaleit,
vielen dank für ihre ausführliche antwort.
der kollege zu dem ich am montag gehen soll ist auch ein orthopäde, der auch rheumatologisch arbeitet. ist das die richtige ansprechadresse oder soll ich zu einem internistischen rheumatologen gehen (gibt es in meiner stadt leider nicht)?
die schmerzen sind morgens am schlimmsten, werden bei belastung aber auch schlimmer, laufen geht sehr schlecht. am besten ist es beim sitzen...
wegen des magens bin ich sehr vorsichtig und habe absolutes nsar-verbot, da ich letztes jahr bereits eine not-op wegen eines durchgebrochenen geschwüres hatte und aktuell leider wieder zwei tiefe geschwüre habe. ich nehme bereits nexium 40 als magenschutz.
das mit dem kortisonstoß ist eine längere geschichte, ich versuche es kurz zu machen:
ich hatte eine schwere hämolytische anämie und bekam deshalb vor einem jahr eine allogene knochenmarktransplantation. seitdem bin ich immunsupprimiert zuerst mit prograf (tacrolimus) und prednisolon. aktuell mit myfortic (mycophenolat) und prednisolon da ich leider eine chronische abstoßungsreaktion (graft-versus-host-erkrankung) habe. weil diese gvhd nicht auf die bisherige therapie anspricht, soll ich eben jetzt den versuch mit 50mg prednisolon/tag (wiege 45kg) über eine woche machen. wenn das nichts bringt, wird vielleicht das immunsuppressivum gewechselt oder eine andere therapie ausprobiert. die hämatologische ambulanz weiß von meinen problemen mit dem isg, aber noch nicht dass es eine entzündung ist, da ich das ja selbst erst gestern erfahren habe. kann vielleicht auch ein zusammenhang mit der transplantation oder der gvhd bestehen?
viele grüße,
lise

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22.09.2006, 13:00 Uhr
Antwort

Hallo Lise,

in der Tat muß man Ihre ganze Krankengeschichte in Betracht ziehen. Bei immunsupprimierten Patienten muß man bei Entzündungen in den Sakroiliakalgelenken auch immer an infektiöse Ursachen denken. Eine infektiöse Sakroiliitis macht auch nicht immer Fieber oder andere typischen Infektzeichen. Bei längerer Kortisontherapie können sich auch gelegentlich aseptische Knochennekrosen, z.B. im Oberschenkelkopf entwickeln, was dann Schmerzen in der Hüfte/Leiste und beim Laufen macht. Insofern rückt eine Spondyloarthritis als Ursache Ihrer Beschwerden eher in den Hintergrund. Ich denke, eine Kernspintomographie (MRT) von den Sakroiliakalgelenken und den Hüftgelenken wäre als nächstes die Methode der Wahl, um auch die oben genannten Differentialdiagnose erkennen zu können.

Viele Grüße
M. Rudwaleit

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22.09.2006, 15:37 Uhr
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hallo herr rudwaleit,
vielen dank nochmal für ihre erneute antwort.
bezüglich der knochennekrose hatte ich auch schon etwas gelesen, v.a. auch nach knochenmarktransplantationen. cortison nehme ich seit mai 05, anfangs sehr hochdosiert (150 mg), seit herbst 05 allerdings nur noch in niedriger dosis (7,5mg). hätte man ein nekrose nicht auf dem röntgenbild sehen müssen (war ohne befund), bzw. würde die nicht in der szintigrafie anders erscheinen als eine entzündung? die ärztin bei der szintigrafie sagte mir, dass man deutlich eine entzündung im isg mit erhöhtem knochenstoffwechsel und eben auch eine (etwas leichtere) entzündung im hüftgelenk auf der gleichen seite erkennen kann.
sowohl der orthopäde, bei dem ich jetzt schon 6 wochen in behandlung bin, als auch die ärztin bei der szintigrafie kannten meine krankengeschichte natürlich.
wie kann man denn feststellen, ob die ursache evtl. infektiös ist? ich hatte in der letzten zeit eigentlich keinerlei infekte, hatte aber manchmal kurzzeitig erhöhte temperatur, das habe ich allerdings auch in der vergangenheit (vor transplantation) schon oft gehabt.
crp ist erhöht aber nicht sehr stark, bsg war im oberen normbereich. allerdings tanzen meine leukozyten schon länger (>4 monate) etwas aus der reihe (liegen bei 13-17 tsd, eosinophile und granulozyten erhöht), deshalb soll noch eine beckenkammstanze gemacht werden. ansonsten alles ok. rheumafaktor war auch negativ.
ich werde dem orthopäden am montag auf jeden fall noch darum bitten, weiterführende untersuchungen (v.a. mrt) zu machen. meinen sie ich bin dort gut aufgehoben, oder sollte ich doch lieber zu einerm internistischen rheumatologen gehen?

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22.09.2006, 16:09 Uhr
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Hallo Lise,

wie schon gesagt, die beste bildgebende diagnostische Methode wäre die Kernspintomographie (MRT). Die Szintigraphie ist leider insgesamt keine sehr gute Methode in der genauen Zuordnung von pathologischen Befunden.
Abhängig vom Befund ist dann der Internist oder der Orthopäde gefragt.
Sollte es sich nur um eine aseptische Nekrose handeln, ist die Therapie durch den Orthopäden ok, bei einer Sakroilititis ist meist der Rheumatologe der bessere Ansprechpartner (es gibt aber auch Orthopäden, die sich damit gut auskennen), bei Verdacht auf eine Infektion sollten Sie nicht lange warten und sich zur weiteren Diagnostik und Therapie stationär in einer Klinik vorstellen.

Viele Grüße
M. Rudwaleit

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22.09.2006, 16:28 Uhr
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hallo nochmal,
sorry, dass ich nochmal nachfrage.
sie sagten, dass bei einer infektion nicht so lange gewartet werden sollte. wäre auch für eine infektion das mrt die beste diagnostische methode? oder sind bestimmte blutuntersuchungen aufschlussreich? leider werde ich hier mindestens wieder zwei wochen auf einen mrt-termin warten müssen, falls der arzt am montag eins anordnet.
spricht denn der langsame verlauf, den ich habe (erste symptome vor 4 monaten, starke schmerzen seit ca. 8 wochen), auch für eine infektion oder eher eine andere ursache.
vielen dank nochmal.
viele grüße,
lise

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25.09.2006, 08:37 Uhr
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Hallo Lise,

wie dringend man bei Ihnen ein MRT benötigt, kann ich am Computer einfach nicht einschätzen, das muß Ihr Arzt machen. Aber ein MRT-Termin in 2 Wochen ist sehr kurz, das geht normalerweise in Ordnung. Schneller bekommen Sie einen MRT-Termin in der Regel nur im Rahmen einer stationären Aufnahme, aber ob diese bei Ihnen angezeigt ist, kann nur Ihr betreuender Arzt entscheiden. Das Problem für mich ist, dass ich am Computer keine Diagnose stellen kann und auch nicht einschätzen kann, wie dringlich welche Untersuchung ist. Ich hoffe, Sie haben dafür Verständnis. Bitte bedenken Sie auch, dass eine Infektion als Ursache einer Sakroiliitis insgesamt gesehen sehr, sehr selten ist (!), aber diese mögliche Differentialdiagnose sollte man als Arzt zumindest im Hinterkopf haben. Die aseptische Knochennekrose hingegen kommt weitaus häufiger vor. Machen Sie sich nicht verrückt, sondern besprechen Sie alles am Montag in Ruhe mit Ihrem Arzt.

Viele Grüße
M. Rudwaleit

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26.09.2006, 12:22 Uhr
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hallo nochmal herr rudwaleit,
ich war nun heute beim orthopädischen rheumatologen. der will erstmal kein mrt machen, sondern zunächst die blutwerte abwarten.
der ausführliche befund von der szintigrafie ist nun auch da. und im brief ist auch zu sehen, dass noch ein ct mitgemacht wurde (es war ein szintigrafiegerät mit angeschlossenem ct), das war mir gar nicht bewusst bisher...
also der szintibefund liest sich recht eindeutig: floride sakroiliitis rechts und im ct wurden sklerosierungen, eine erweiterung des gelenkspaltes und unregelmäßigkeiten der gelenkfläche gefunden.
außerdem auch vermehrter stoffwechsel im linken isg, den hüften (stärker rechts) und schultergelenken (da habe ich aber keine schmerzen).
ich habe den arzt auch auf eine mögliche infektiöse ursache angesprochen, das hält er aber für sehr unwahrscheinlich. er hält zur zeit eine rheumatische ursache doch für das wahrscheinlichste :( ich soll das prednisolon 50mg noch eine woche weiter nehmen und dabei die dosis auf zweimal täglich splitten (bisher habe ich leider noch keine besserung dadurch). außerdem habe ich zur entlastung der gelenke gehstützen bekommen.... alles weitere möchte er erst nach den blutwerten besprechen... leider zieht sich das alles ganz schön. da er nächste woche im urlaub ist.
naja, ich vermute mal eine infektion ist es wirklich nicht. und eine knochennekrose müsste doch im ct erkennbar sein oder? es steht leider in dem ct-absatz nichts zu den hüften drin, wahrscheinlich sind die dann vom knochen her ok?!
vielen dank nochmal für ihre mühe, so fühle ich mich nicht ganz so hilflos der sache gegenüber. ich habe auch donnerstag wieder einen termin in der hämatologischen ambulanz, da werde ich das auch nochmal mit den ärtzen besprechen. vielleicht gibt es ja erfahrungen ob es zusammenhänge mit der transplantation geben kann. ansonsten ziehe ich scheinbar diesen blöden autoimmunen *mist* an, es fing schon in der kindheit mit neurodermitis an und ich habe außerdem hashimoto thyeroiditis, diabetes, eine autoiummune hauterkrankung und die hämolytische anämie. ich habe gehofft, dass die knochenmarktransplantation das alles bessert... naja, zumindest die schlimme hämolyse bin ich losgeworden!
viele grüße,
lise

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26.09.2006, 14:48 Uhr
Antwort

Hallo Lise,

wenn es nach einer Sakroiliitis ohne zugrundeliegende Infektion aussieht (was schon eigentlich positiv ist), wären die NSAR (Diclofenac) Therapie der Wahl. Warten Sie den Kortison-Effekt einfach mal ab, Kortison spritzen einige Ärzte unter CT-Kontrolle auch direkt in das Sakroiliakalgelenk, das wäre noch eine Option.

Viele Grüße
M. Rudwaleit

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